委托单位	名称：			电话：
	地址：		邮政编码：	联系人：
受检单位	名称：			电话：
	地址：		邮政编码：	联系人：
生产单位	名称： □已确认 □未确认			电话：
	地址：		邮政编码：

样品信息	样品名称：		样品总数量：	其中备份样品数量：
	生产日期/编号或批号：		商标：	现场检验：□是 □否 □部分
	规格型号：		样品等级：	验余样品：□退样 □不退样
	样品存放条件：□室温 □冷藏条件： ℃ □其他			样品来源：□送样 □抽样
	样品状态：□符合检验检测要求；□其他需要说明的事项：。样品是否有保密要求：□有；□无附件：□齐全 □缺件 □其他需要说明的事项：。随机技术文件：。附件资料是否有保密要求：□有；□无
检验类别	□委托检验 □抽样检验 □认证检验 □型式检验 □执法取证抽样检验 □执法取证送样检验 □其他
检验检测要求	检验检测依据：检验检测项目及特殊要求：检验检测要求：□判定并下结论　 □实测数据 □其他要求：
报告、样品领取方式	自取：□报告 □样品　领取地点：□扬州市宝应县安宜工业园区金源路号 □ 邮寄：□报告 □样品方式：□特快 □挂号收件人：；邮编：邮寄地址：；电话/手机：
到样日期： 20 年月日		检验检测要求完成日期： 20 年月日
检验检测费及支付方式	应收检验检测费：人民币￥元；□费用已付清；□费用未付；□预收款：人民币￥元
	付款方式：□现金；□支票；□转帐；□汇款；□使用委托检验技术服务协议费用（协议编号：）
备注	现场检验项目：；分包项/分包方：异议处理方式： □协商；□复检；□提交仲裁机构。其他需要说明的事项：
双方承诺	本协议系双方自愿签订，协议内容及协议条款（详见背面）均为本委托检验协议书的一部分，签字前请仔细阅读本协议，协议未规定事项按有关法律、法规协商解决。凡对本次委托协议所发生的或与本次委托协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决，如不能协商解决则提交本机构总部所在地的仲裁机构。委托人（签名）：本机构业务受理人（签名）：年月日年月日
样品接收状态：□符合检验检测要求 □不符合检验检测要求 □其他需要说明的事项：样品接收人（签名）：年月日

协议条款

1
本机构根据委托方的要求进行检验检测，如实出具检验检测报告，在收到委托方支付的全额检验费用后交接检验检测报告，另有约定的按约定办理。委托检验，检验检测结果供委托者了解样品品质之用。执法取证类检验须提供执法取证单或抽样单。

2
委托方通过自送、委托及邮寄等方式提供的检验样品必须是完整的、无破坏的、安全及有效的，可用于检验检测；委托方向本机构提供的一切资源保证是真实、完整、合法、有效；同时确保样品可在国内外合法销售、流通，不用于非法的目的。样品的委托者非生产单位且要求检验检测报告中出具生产单位信息时，委托方需提供相应的有效证明材料。委托方提供的检验样品用于特殊目的的，应在签订本协议时说明。

3
委托方对样品需要保密的，请填写具体的保密要求，否则按无需保密处理。

4
委托方对检验检测报告有特殊要求的，对检验检测结果有测量不确定要求时，需在协议书备注栏内说明。

5
本协议书只接受委托方书面方式的更改。由委托方代表人签字，经业务受理部门重新合同评审后认为可行的，才进行协议内容的更改。协议书更改后即按更改后的协议书执行检验检测。涉及再次发生的检验费由责任方承担。

6
如委托单位未指定或填写检验检测依据，则视为同意本机构所选检验检测依据；

7
本机构确定检验检测方法或对检验检测方法有偏离时需及时通知委托方，并得到委托方确认。

8
委托方自取检验报告时，需凭本协议书和发票为凭证；委托方自取验余样品时，需凭本协议书和检验检测报告为凭证。

9
委托方对检验检测报告有异议时，应于收到检验检测报告十五日内向本机构提出，对于超过异议期、样品已被委托方取回、验余样品数量不足或者非保管原因而引起样品自然失效等因素，本机构不接受委托方提出的异议。

10
委托方不得利用检验检测报告进行非法活动，不得私自更改、涂改检验检测报告。对因私自更改、涂改检验检测报告行为造成的后果本机构不负任何法律责任，并保留追究委托方有关法律责任的权利。

11
检验检测报告正本壹式壹份。委托方私自复印的检验检测报告，未加盖本机构检验检测报告专用章的，本机构不予认可。委托方需多份检验检测报告正本，应在签订协议时提出并在备注栏中说明，本机构一般不对检验检测报告复印件加盖检验检测专用章。

12
本机构对检验检测报告负责，对委托方涉及检验检测的技术数据、商业数据、知识产权、产品其他性能等信息严格保密。

13
如遇火灾、水灾、爆炸、地震等人力所不可抗拒的情况，而造成样品损坏、遗失的，本机构不对样品的损坏、遗失及检验检测结果负责。并可根据实际情况取消或延缓执行本协议。

14
委托方同意本机构保管样品（检验中消耗的样品除外）至检验程序结束（即检毕）后3个月（时效期短的按有效期限），逾期委托方仍未领取，本机构将其作为无主样品并自行处理。如委托方在签订本协议书时另有要求的，本机构应根据委托方的要求处理检毕样品。

15
邮寄样品费用由委托方支付，危险品、易碎品、贵重物品恕不予邮寄。

16
对于检验检测结果的使用、使用所产生的直接或间接损失，承检方不承担任何责任。

17
本协议一式两份，本机构、委托方各执一份。

18
本协议履行完协议条款中“第十五”条款后，自行终止。

地址/邮编：扬州市宝应县安宜工业园区金源路8号/225800

业务联系电话/传真：0514-88923005/0514-88923006

（机构名称）

委托检验协议书

检验检测报告编号：（20 　）　　 —　客户编号: 共页第页

委托单位	名称：			电话：
	地址：		邮政编码：	联系人：
受检单位	名称：			电话：
	地址：		邮政编码：	联系人：
生产单位	名称： □已确认 □未确认			电话：
	地址：		邮政编码：	联系人：
样品信息	样品名称：		样品总数量：	其中备份样品数量：
	生产日期/编号或批号：		商标：	现场检验：□是 □否 □部分
	规格型号：		样品等级：	验余样品：□退样 □不退样
	样品存放条件：□室温 □冷藏条件： ℃ □其他			样品来源：□送样 □抽样
	样品状态：□符合检验检测要求；□其他需要说明的事项：。样品是否有保密要求：□有；□无附件：□齐全 □缺件 □其他需要说明的事项：随机技术文件：。附件资料是否有保密要求：□有；□无
检验类别	□委托检验 □抽样检验 □认证检验 □型式检验 □执法取证抽样检验 □执法取证送样检验 □其他
检验检测要求	检验检测依据：检验检测项目及特殊要求：检验检测要求：□判定并下结论　 □实测数据 □其他要求：
报告、样品领取方式	自取：□报告 □样品　领取地点：□扬州市宝应县安宜工业园区金源路号 □ 邮寄：□报告 □样品方式：□特快 □挂号收件人：；邮编：邮寄地址：；电话/手机：
到样日期： 20 年月日		检验检测要求完成日期： 20 年月日
检验检测费及支付方式	应收检验检测费：人民币￥元；□费用已付清；□费用未付；□预收款：人民币￥元
	付款方式：□现金；□支票；□转帐；□汇款；□使用委托检验技术服务协议费用（协议编号：）
备注	现场检验项目：；分包项/分包方：异议处理方式： □协商；□复检；□提交仲裁机构。其他需要说明的事项：
双方承诺	本协议系双方自愿签订，协议内容及协议条款（详见背面）均为本委托检验协议书的一部分，签字前请仔细阅读本协议，协议未规定事项按有关法律、法规协商解决。凡对本次委托协议所发生的或与本次委托协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决，如不能协商解决则提交本机构总部所在地的仲裁机构。委托人（签名）：本机构业务受理人（签名）：年月日年月日
样品接收状态：□符合检验检测要求 □不符合检验检测要求 □其他需要说明的事项：样品接收人（签名）：年月日